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사고의 원인은 면밀히 조사가 되어야겠습니다만 책의 내용처럼 인간은 실수를 하기 마련이라고 해도 휴먼에러 방지를 위한 시스템적인 예방과 안전교육 이 되었다면 동일한 사고는 막을 수 있었지 않았을까요..
삼가고인의명복을빕니다
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